申込フォーム

当店は次の事項について誓約し、「西条市プレミアム付き地域応援券」取扱店の登録を申し込みます。

【注意】 ↓以下の内容をご確認の上、にチェック(クリック)してください。※必須
施設・店舗では、新型コロナウイルス感染症の予防対策を講じます。
現在及び将来にわたり、反社会的勢力等に該当しないこと、また反社会的勢力等と密接な交友関係にある者と関係がないこと、暴力的な要求行為等を行ないません。
◇事業所情報
事業所名※必須
事業所名カナ※必須
代表者名※必須
代表者名カナ※必須
事業所住所※必須 -(半角数字)
Eメール※必須

※自動送信の場合、迷惑メール設定によりメールが届かない場合があります。
 @saijocci.or.jp を受信できるように設定してください。

電話番号※必須 (半角数字)
FAX番号 (半角数字)
◇店舗情報(消費者への取扱店案内のため、HPやチラシ等に掲載します。)
店舗名※必須
店舗名カナ※必須
担当者名
担当者名カナ
店舗所在地※必須 -(半角数字)
電話番号 (半角数字)
FAX番号 (半角数字)
主な取扱品※必須
業種※必須 【飲食店応援券対象】
飲食業
 ※店内に飲食を提供する設備(テーブル・椅子等)がない場合は、小売業として取り扱います。
【共通応援券対象】
小売業サービス業宿泊業
小売・サービス・宿泊業に該当する事業所が、その店舗内において飲食の提供を行うに当たり、飲食店応援券の取り扱いを希望する場合は、別途登録が必要となります。
(例)【共通応援券登録】プレミアム雑貨店 【飲食店応援券登録】プレミアム雑貨店(カフェ)
換金口座※必須 金融機関名  本支店名
預金種別 口座番号 (数字7桁)
口座名義カナ 
写真添付※必須 上記の口座がわかる写真を添付してください。

ファイル添付(10メガバイト以内、jpgまたはpdf形式に限る)

送信完了後にメールが届きますので、ご確認ください。

申込期限: 令和2年12月28日(月)まで